Version 2 — août 2026
Les présentes conditions générales de vente annulent et remplacent toute version antérieure.
Les présentes conditions générales de vente (ci-après les « CGV ») régissent les contrats d'abonnement conclus entre :
GYM FITNESS CLUB, société à responsabilité limitée au capital de 10 000 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de La Rochelle sous le numéro 940 099 070, dont le siège social est situé Zone de la Pimale, Rue de la Pouline, 17620 Échillais, représentée par son gérant, Monsieur David HERVOUET (ci-après le « Club »).
Adresse du club : 3 Rue des Coquetiers, ZA la Pimale, 17620 Échillais
Téléphone : 06 18 07 61 02
Email : contact@gymfitnessclub.fr
Site internet : https://www.gymfitnessclub.fr
et toute personne physique agissant à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale ou libérale, souscrivant un abonnement auprès du Club (ci-après « l'abonné(e) »).
Après avoir visité les installations du Club et pris connaissance des prestations proposées, l'abonné(e) déclare souscrire un contrat d'abonnement GYM FITNESS CLUB (ci-après le « Contrat »), nominatif et incessible, l'autorisant à utiliser les installations en libre-service avec accès illimité dans la limite des horaires d'ouverture, dans le cadre du forfait de base (ci-après le « Forfait de base ») comprenant : cardio-training, musculation libre, musculation guidée et, selon la formule choisie, les cours collectifs, au prix et selon les modalités financières indiqués dans le Contrat.
En dehors du Forfait de base, le Club peut proposer à l'abonné(e) de souscrire des activités annexes ou complémentaires optionnelles définies à l'article 4. Les formules et conditions tarifaires de ces options sont soumises à l'accord préalable de l'abonné(e) et détaillées dans le Contrat.
Toutes les formules d'abonnement comprennent : 1) le paiement d'une somme forfaitaire initiale au titre des frais d'adhésion, payable comptant le jour de la souscription, et 2) le paiement de l'abonnement selon les modalités propres à chaque formule. Chaque type d'abonnement a son propre tarif et ses propres conditions, disponibles sur le site https://www.gymfitnessclub.fr et au sein du Club.
Sauf pour la formule prévue à l'article 2.3 (payable comptant), l'abonnement est payable à terme à échoir, par prélèvement bancaire SEPA toutes les quatre (4) semaines, à date variable. Sur une période de cinquante-deux (52) semaines (soit un an), treize (13) prélèvements sont ainsi effectués.
Abonnement à durée indéterminée comportant une période d'engagement ferme (ci-après la « Période Incompressible ») d'une durée de cinquante-deux (52) semaines, payable par prélèvement automatique toutes les quatre (4) semaines. Au terme de la Période Incompressible, le Contrat se poursuit à durée indéterminée et devient résiliable dans les conditions de l'article 13.
Abonnement à durée indéterminée, sans période d'engagement, payable par prélèvement automatique toutes les quatre (4) semaines. Le Contrat est résiliable à tout moment dans les conditions de l'article 13.
Abonnement à durée déterminée (de une (1) semaine à douze (12) mois maximum), payable comptant en une seule fois le jour de la souscription. Ce Contrat prend fin automatiquement à son terme, sans reconduction tacite, sauf stipulation contraire expresse du Contrat ; dans ce dernier cas, les dispositions de l'article 14 (reconduction tacite) s'appliquent.
Les prix sont indiqués en euros, toutes taxes comprises. Les tarifs en vigueur sont affichés au sein du Club et publiés sur le site https://www.gymfitnessclub.fr.
Le prix de l'abonnement est garanti pendant toute la Période Incompressible, sauf modification du taux de TVA, laquelle sera répercutée à due proportion.
Au-delà de la Période Incompressible (ou à tout moment pour la formule sans engagement), le Club peut faire évoluer le tarif de l'abonnement. Toute modification de prix sera notifiée à l'abonné(e) par écrit (courrier ou email) au moins un (1) mois avant son entrée en vigueur. L'abonné(e) qui n'accepte pas le nouveau tarif peut résilier son Contrat sans frais dans les conditions de l'article 13, le tarif antérieur restant applicable jusqu'à la date d'effet de la résiliation.
En complément des formules d'abonnement rappelées ci-dessus, l'abonné(e) peut souscrire des options annexes (notamment : plan d'entraînement personnalisé, plan alimentaire, coaching individuel). Les prix et conditions de ces options sont affichés au Club et sur le site internet, et détaillés dans le Contrat lorsqu'elles sont souscrites.
Le présent article s'applique aux Contrats conclus à distance (notamment sur le site www.gymfitnessclub.fr ou l'application), hors établissement ou à la suite d'un démarchage téléphonique (articles L.221-18 et suivants du Code de la consommation).
Il ne s'applique pas aux Contrats souscrits sur place, au sein du Club : conformément à la loi, aucun droit de rétractation n'est ouvert pour un contrat conclu dans l'établissement du professionnel.
L'abonné(e) dispose d'un délai de quatorze (14) jours à compter de la conclusion du Contrat pour exercer son droit de rétractation, sans avoir à motiver sa décision ni à supporter de pénalité.
Pour exercer ce droit, l'abonné(e) notifie au Club, avant l'expiration du délai, sa décision de se rétracter au moyen du formulaire type annexé aux présentes CGV ou de toute autre déclaration dénuée d'ambiguïté exprimant sa volonté de se rétracter. Cette notification peut être :
• remise directement à l'accueil du Club : le formulaire de rétractation est mis à disposition sur place, l'abonné(e) le complète et le signe, et un accusé de réception lui est remis ;
• adressée par courrier postal (GYM FITNESS CLUB, 3 Rue des Coquetiers, ZA la Pimale, 17620 Échillais) ;
• adressée par email à contact@gymfitnessclub.fr.
L'envoi par lettre recommandée avec avis de réception est recommandé à des fins de preuve, mais n'est pas une condition de validité de la rétractation.
Le Club rembourse à l'abonné(e) les sommes versées, sous déduction, le cas échéant, du montant restant dû au titre de l'article 5.3 (services déjà fournis à la demande expresse de l'abonné(e)), au plus tard quatorze (14) jours à compter du jour où il est informé de la décision de rétractation, en utilisant le même moyen de paiement que celui utilisé pour la transaction initiale, sauf accord exprès de l'abonné(e) pour un autre moyen.
Si une carte d'accès physique a été remise à l'abonné(e), il/elle la restitue au Club dans un délai de quatorze (14) jours à compter de la notification de sa rétractation, les éventuels frais d'envoi restant à sa charge.
Prestations non remboursables. Conformément à l'article L.221-28 1° du Code de la consommation, le droit de rétractation ne peut pas être exercé pour les prestations pleinement exécutées avant la fin du délai de quatorze (14) jours et dont l'exécution a commencé après accord préalable exprès de l'abonné(e) et renoncement exprès à son droit de rétractation les concernant. Sont concernés, dès lors que ces conditions sont réunies :
• les frais d'adhésion, qui rémunèrent l'ouverture du dossier et l'activation de l'accès au Club — prestation entièrement exécutée dès la souscription ;
• toute option ou prestation déjà entièrement fournie à la date de la rétractation : séance de coaching individuel réalisée, plan d'entraînement personnalisé ou plan alimentaire livré, pass à la séance, à la semaine ou au mois déjà utilisé.
L'abonné(e) qui souhaite accéder au Club avant l'expiration du délai de rétractation en fait la demande expresse auprès du Club (par tout moyen pour les contrats conclus à distance ; sur papier ou support durable pour les contrats conclus hors établissement). Dans ce cas, s'il/elle exerce ensuite son droit de rétractation, il/elle reste redevable du montant correspondant au service fourni jusqu'à la communication de sa décision de se rétracter, proportionnel au prix total convenu (article L.221-25 du Code de la consommation). Le droit de rétractation ne peut plus être exercé si le service a été entièrement exécuté avant la fin du délai, avec l'accord préalable exprès de l'abonné(e) et son renoncement exprès à ce droit (article L.221-28 du Code de la consommation).
Le Club se réserve le droit de demander un chèque de garantie ou une empreinte de carte bancaire pour un montant correspondant à quatre (4) semaines d'abonnement. Ce chèque ne sera jamais encaissé et la carte bancaire ne sera jamais débitée, sauf : en cas d'incident de paiement non régularisé au-delà d'un mois ; en cas de non-paiement des semaines de préavis ; ou en cas de non-restitution de la carte d'accès physique après résiliation, lorsqu'une telle carte a été remise. Un nouveau chèque de garantie (ou une nouvelle empreinte) pourra être demandé à l'expiration de la validité du précédent. Le chèque de garantie est restitué (ou l'empreinte annulée) à la cessation de l'abonnement, pour quelque cause que ce soit, dès lors qu'aucun impayé ne peut être reproché à l'abonné(e).
En cas de défaut de paiement d'une échéance, l'accès de l'abonné(e) au Club est suspendu jusqu'au versement du montant dû. Si l'abonné(e) ne régularise pas sa situation ou en cas de second incident de paiement, le Contrat pourra être résilié de plein droit aux torts exclusifs de l'abonné(e), dans les conditions prévues à l'article 13.3.
En cas de retard de paiement et après une mise en demeure préalable restée infructueuse, l'abonné(e) est informé(e) et accepte expressément qu'une indemnité forfaitaire de huit (8) euros, correspondant aux frais de gestion et de recouvrement réellement exposés par le Club, lui sera appliquée par incident. Le Club se réserve la possibilité de recourir à un tiers pour le recouvrement de toute créance impayée.
Après la signature du Contrat, l'accès au Club est ouvert à l'abonné(e) via l'application mobile GYM FITNESS CLUB, activée lors de l'inscription (une carte d'accès physique peut être remise à titre exceptionnel). Muni(e) de son accès en cours de validité, l'abonné(e) est autorisé(e), pendant toute la durée du Contrat, à pénétrer dans le Club et à utiliser les installations dans le cadre du Forfait de base, selon les horaires d'ouverture affichés au Club et sur le site internet. L'accès est strictement personnel : tout prêt ou partage constitue une faute pouvant justifier la résiliation dans les conditions de l'article 13.3.
Le mineur de plus de seize (16) ans qui souhaite s'abonner doit, le jour de la signature, être accompagné d'un responsable légal. Tous deux signent le contrat d'abonnement et les présentes CGV. Le responsable légal règle l'abonnement au nom et pour le compte du mineur et fournit au Club une autorisation de pratiquer les activités souscrites.
Les horaires d'ouverture ne peuvent être modifiés sans motif valable. Les éventuelles modifications sont portées à la connaissance de l'abonné(e) (fermeture pendant travaux, cas de force majeure, etc.).
Il est demandé à l'abonné(e) de produire un certificat médical ou de renseigner le questionnaire de santé, permettant au Club de le/la conseiller dans sa pratique des activités sportives proposées. À défaut, l'abonné(e) déclare que son état de santé lui permet de pratiquer les activités sportives proposées par le Club et, plus particulièrement, d'utiliser les services, matériels et installations, après avoir pris connaissance des consignes de sécurité, d'hygiène et d'utilisation dédiées à chaque espace.
L'abonné(e) déclare ne souffrir d'aucune maladie, notamment cardiaque ou respiratoire, ni d'aucune blessure ou inaptitude physique de nature à l'empêcher de pratiquer les activités et services objets du Contrat. Les personnes sujettes aux crises d'épilepsie ou à d'autres pathologies susceptibles de complexifier l'intervention des équipes médicales et des sauveteurs doivent en informer expressément le Club. L'abonné(e) déclare avoir été informé(e) des risques liés à la pratique des activités sportives du Club. En tout état de cause, le présent article n'exonère le Club d'aucune de ses obligations d'information et de conseil.
L'abonné(e) déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché au Club et/ou remis à la signature du Contrat, et s'engage à le respecter, notamment les règles relatives à l'hygiène et à la sécurité sanitaire. En cas de manquement grave ou répété à ces règles, l'abonné(e) s'expose à la résiliation du Contrat dans les conditions de l'article 13.3.
L'abonné(e) utilise les casiers individuels mis à disposition, dont l'usage est strictement limité à la durée de la séance, et se munit d'un cadenas pour les fermer. Le casier est un prêt gracieux le temps de la séance. Il est interdit de laisser des affaires personnelles dans les casiers après avoir quitté le Club : les cadenas des casiers occupés en dehors des séances pourront être coupés, sans indemnisation. Les vestiaires ne font l'objet d'aucune surveillance spécifique ; il est recommandé de ne pas y entreposer d'objets de valeur.
Le Club est assuré pour les dommages engageant sa responsabilité civile, celle de son personnel et celle de ses abonné(e)s, conformément à l'article L.321-1 du Code du sport. Cette assurance couvre le Club contre les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile encourue au titre des dommages corporels et matériels causés à autrui du fait de l'exploitation.
L'abonné(e) est invité(e) à souscrire une police d'assurance responsabilité civile personnelle le/la couvrant pour les dommages qu'il/elle pourrait causer à des tiers de son propre fait pendant l'exercice des activités du Club. Conformément à l'article L.321-4 du Code du sport, le Club informe l'abonné(e) de l'intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique sportive peut l'exposer.
L'abonné(e) qui entend subordonner son engagement contractuel à certaines conditions particulières doit les exprimer par écrit directement auprès du Club. Le Club dispose alors d'un délai de quarante-huit (48) heures pour accepter ou refuser lesdites conditions. Passé ce délai sans réponse du Club, les conditions particulières sont réputées refusées.
La demande de résiliation est adressée au Club par écrit, au choix de l'abonné(e) :
• par lettre recommandée avec avis de réception adressée à GYM FITNESS CLUB, 3 Rue des Coquetiers, ZA la Pimale, 17620 Échillais ;
• ou par remise en main propre à l'accueil du Club, aux horaires d'accueil, contre accusé de réception remis sur place.
Le délai de préavis court à compter de la date de réception de la demande par le Club.
a) Formule sans engagement (article 2.2). Le Contrat est résiliable à tout moment et sans motif, moyennant un préavis de huit (8) semaines. La demande de résiliation doit être réceptionnée par le Club au plus tard huit (8) semaines avant la date du prochain prélèvement pour éviter celui-ci. Exemple : si le prochain prélèvement a lieu le 1er septembre, la demande doit être réceptionnée au plus tard le 7 juillet ; à défaut, le prélèvement du 1er septembre reste dû et le Contrat prend fin au terme de la période ainsi payée.
b) Formule avec engagement (article 2.1). Pendant la Période Incompressible, l'abonné(e) peut résilier le Contrat de manière anticipée uniquement pour un motif légitime ou un cas de force majeure, dans les conditions de l'article 15, moyennant un préavis de quatre (4) semaines courant à compter de la réception de la demande accompagnée des justificatifs. Au terme de la Période Incompressible, l'abonné(e) peut résilier à tout moment et sans motif, moyennant un préavis de quatre (4) semaines courant à compter de la réception de la demande, toute période de quatre (4) semaines entamée étant due. L'abonné(e) qui souhaite que le Contrat prenne fin à l'échéance exacte de la Période Incompressible adresse sa demande au Club au plus tard quatre (4) semaines avant cette échéance.
c) Formule à durée déterminée payée comptant (article 2.3). Le Contrat ne peut être résilié avant son terme, sauf cas de force majeure ou motif légitime tels que définis à l'article 15, ou faute grave du Club. En cas de résiliation anticipée justifiée, le Club rembourse le prix prorata temporis de la période non consommée.
Au terme de la Période Incompressible, ou à tout moment si l'abonné(e) a choisi la formule sans engagement, le Club dispose d'un droit de résiliation unilatérale qu'il peut exercer par courrier recommandé avec avis de réception, moyennant un préavis de quatre (4) semaines.
Par ailleurs, le Contrat peut être résilié par le Club, de plein droit, sans préavis ni indemnité, en cas de faute grave de l'abonné(e), notamment : défaut de paiement non régularisé (article 6) ; comportement contraire aux bonnes mœurs ou troublant le bon fonctionnement des activités ou l'ordre public ; gêne caractérisée pour les autres abonné(e)s ; violation du Contrat ou du règlement intérieur ; prêt de l'accès personnel ; dénigrement ou atteinte à la notoriété du Club. Cette résiliation est précédée d'un échange contradictoire au cours duquel l'abonné(e) peut contester la mesure et justifier son comportement ; elle prend effet si les justifications apportées ne sont pas probantes. Si le Club a déjà perçu l'abonnement pour la période en cours, il rembourse à l'abonné(e) la partie non consommée prorata temporis, sauf lorsque la résiliation est fondée sur un défaut de paiement.
Lorsqu'une carte d'accès physique a été remise à l'abonné(e), celle-ci est restituée au Club à l'échéance effective du Contrat, quelle qu'en soit la cause. À défaut, un montant forfaitaire de quinze (15) euros, correspondant au coût de remplacement du support, lui sera facturé.
Lorsque le Contrat est conclu pour une durée déterminée avec une clause de reconduction tacite, le Club informe l'abonné(e) par écrit, par lettre nominative ou courrier électronique dédié, au plus tôt trois (3) mois et au plus tard un (1) mois avant le terme de la période autorisant le rejet de la reconduction, de la possibilité de ne pas reconduire le Contrat. Conformément à l'article L.215-1 du Code de la consommation, reproduit ci-après :
Article L.215-1 du Code de la consommation : « Pour les contrats de prestations de services conclus pour une durée déterminée avec une clause de reconduction tacite, le professionnel prestataire de services informe le consommateur par écrit, par lettre nominative ou courrier électronique dédiés, au plus tôt trois mois et au plus tard un mois avant le terme de la période autorisant le rejet de la reconduction, de la possibilité de ne pas reconduire le contrat qu'il a conclu avec une clause de reconduction tacite. Cette information, délivrée dans des termes clairs et compréhensibles, mentionne, dans un encadré apparent, la date limite de non-reconduction. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du premier alinéa, le consommateur peut mettre gratuitement un terme au contrat, à tout moment à compter de la date de reconduction. Les avances effectuées après la dernière date de reconduction ou, s'agissant des contrats à durée indéterminée, après la date de transformation du contrat initial à durée déterminée, sont dans ce cas remboursées dans un délai de trente jours à compter de la date de résiliation, déduction faite des sommes correspondant, jusqu'à celle-ci, à l'exécution du contrat. Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice de celles qui soumettent légalement certains contrats à des règles particulières en ce qui concerne l'information du consommateur. »
Article L.215-2 : « Les dispositions du présent chapitre ne sont pas applicables aux exploitants des services d'eau potable et d'assainissement. »
Article L.215-3 : « Les dispositions du présent chapitre sont également applicables aux contrats conclus entre des professionnels et des non-professionnels. »
Article L.241-3 : « Lorsque le professionnel n'a pas effectué le remboursement dans les conditions prévues à l'article L.215-1, les sommes dues sont productives d'intérêts au taux légal. »
Constitue un cas de force majeure, au sens de l'article 1218 du Code civil, tout événement échappant au contrôle de l'abonné(e), qui ne pouvait être raisonnablement prévu lors de la conclusion du Contrat et dont les effets ne peuvent être évités par des mesures appropriées, empêchant définitivement l'abonné(e) de bénéficier des services du Club.
Sont notamment considérés comme des motifs légitimes de résiliation anticipée, y compris pendant la Période Incompressible, sous réserve de la production de justificatifs :
• un problème de santé rendant durablement impossible la pratique des activités du Club (certificat médical) ;
• une grossesse (certificat médical) ;
• un déménagement ou une mutation professionnelle à plus de vingt-cinq (25) kilomètres du Club (justificatif de domicile ou attestation de l'employeur) ;
• la perte involontaire d'emploi (attestation France Travail) ;
• le décès de l'abonné(e) (le Contrat prend alors fin de plein droit, sans préavis, sur présentation de l'acte de décès par les ayants droit).
La demande de résiliation est adressée au Club selon les modalités de l'article 13.1, accompagnée des pièces justificatives. La résiliation est effective à l'issue d'un préavis de quatre (4) semaines courant à compter de la réception de la demande complète. Le Club se réserve la possibilité de vérifier la véracité des pièces présentées.
Pour toute cause d'empêchement non définitif d'une durée supérieure à un (1) mois liée à l'état de santé de l'abonné(e), à une blessure ou à une grossesse, l'abonné(e) peut bénéficier d'une suspension de son abonnement pendant la durée de l'empêchement, sur présentation de pièces justificatives. Les prélèvements sont suspendus pendant cette période et l'accès au Club est désactivé. L'abonnement reprend lorsque l'empêchement prend fin ; la Période Incompressible est prolongée d'une durée égale à celle de la suspension, de sorte qu'aucune période payée n'est perdue. La suspension prend effet à la date de présentation des pièces justificatives ; aucune demande de suspension rétroactive n'est acceptée.
En cas de fermeture administrative ou d'empêchement du Club de fournir ses services, l'abonnement est suspendu pendant la période concernée, sans facturation, et reprend lorsque la fermeture ou l'empêchement prend fin.
Le responsable du traitement des données personnelles de l'abonné(e) est la société GYM FITNESS CLUB, identifiée en tête des présentes.
Les données collectées sont traitées pour les finalités suivantes : gestion du Contrat et de la relation client (base légale : exécution du contrat) ; contrôle d'accès au Club (exécution du contrat) ; facturation, comptabilité et lutte contre les impayés (obligation légale et intérêt légitime) ; sécurité des personnes et des biens par vidéosurveillance (intérêt légitime) ; envoi de communications commerciales (consentement, retirable à tout moment, notamment via le lien de désinscription présent dans chaque message).
Les données sont destinées au personnel habilité du Club et à ses sous-traitants intervenant dans la gestion du Club (notamment l'éditeur du logiciel de gestion Resamania — Xplor Technologies — et le prestataire de paiement pour les prélèvements SEPA). Elles sont conservées pendant la durée de la relation contractuelle, puis archivées conformément aux obligations légales (documents comptables : dix (10) ans). Les données des prospects et anciens clients sont conservées au maximum trois (3) ans après le dernier contact ou la fin du Contrat, puis supprimées ou anonymisées.
Conformément au Règlement (UE) 2016/679 (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, l'abonné(e) dispose d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation, de portabilité et d'opposition, qu'il/elle peut exercer en écrivant au Club à l'adresse du siège ou par email à contact@gymfitnessclub.fr. Il/elle dispose également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).
Le Club est placé sous vidéosurveillance 24h/24 et 7j/7, à l'exclusion des vestiaires, douches et sanitaires. Une signalétique en informe les personnes à l'entrée du Club. Les images sont conservées quinze (15) jours au maximum, sauf incident nécessitant leur conservation à des fins probatoires, puis automatiquement effacées. L'abonné(e) peut exercer son droit d'accès aux images le concernant selon les modalités du présent article.
Toute réclamation peut être adressée au Club par courrier (GYM FITNESS CLUB, 3 Rue des Coquetiers, ZA la Pimale, 17620 Échillais) ou par email à contact@gymfitnessclub.fr. Le Club s'efforce d'y répondre dans un délai maximal de trente (30) jours.
Les présentes CGV sont soumises au droit français. À défaut de résolution amiable, tout litige relatif à la formation, l'interprétation ou l'exécution du Contrat relève des juridictions compétentes dans les conditions de droit commun. Conformément à l'article R.631-3 du Code de la consommation, l'abonné(e) peut saisir, à son choix, l'une des juridictions territorialement compétentes en vertu du Code de procédure civile, ou la juridiction du lieu où il/elle demeurait au moment de la conclusion du Contrat ou de la survenance du fait dommageable.
(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter d'un contrat d'abonnement souscrit à distance, hors établissement ou à la suite d'un démarchage téléphonique, dans les quatorze (14) jours suivant sa conclusion. Ce formulaire est également disponible à l'accueil du Club, où il peut être complété et signé sur place.)
À l'attention de GYM FITNESS CLUB — 3 Rue des Coquetiers, ZA la Pimale, 17620 Échillais — email : contact@gymfitnessclub.fr
Par la présente, je vous notifie ma rétractation du contrat portant sur l'abonnement ci-dessous :
Date de souscription : …………………………………
N° d'adhérent : …………………………………
Nom : …………………………………
Prénom : …………………………………
Email : …………………………………
Adresse : …………………………………
Code postal / Ville : …………………………………
Fait à : ………………………… Le : …………………………
Signature (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :
